一、甲状腺结节的高患率在成人中,甲状腺结节很常见,可触及的甲状腺结节在成人中的患病率为4%-8%;超声检查在人群中结节的检出率为19%-67%;尸检病理学检查可发现50%存在甲状腺结节。甲状腺结节中恶性肿瘤<10%。甲状腺癌年发生率为0.5-25/10万人,不同地域和人种之间有差异。二、甲状腺细针吸取细胞学检查(FNAC)临床应用甲状腺细针吸取细胞学检查方法首先于1952年由Soderstrom介绍,以后在瑞典、美国等国外及国内广泛应用,北京友谊医院报道细胞学诊断正确率高达95.4%。目前已在我国大医院逐渐推行。2015年《ATA成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺FNA细胞学诊断报告(强烈建议,中等质量证据)甲状腺结节的细胞学检查呈良性,无需立刻进行更多诊断检查及治疗。(强烈建议,高质量证据)如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤,通常建议手术治疗。(强烈建议,中等质量证据)对于多次细胞学检查未能确诊的结节,如果合并超声高危表现、或在超声监测期间结节持续增大(直径增长超过20%)、或存在临床恶性肿瘤危险因素,应考虑手术治疗并进行组织病理诊断。(弱推荐,低质量证据)。FNAC的在甲状腺结节诊断价值非常重要,甚至是关键。三、我国甲状腺结节诊治情况甲状腺疾病在我国发病率较高,甲状腺结节发病率最高,触诊患病率为3-7%,超声检查达20-70%,多为良性,恶性占5%,甲状腺细针穿刺病理检查是最为可靠、最有价值的诊断方法,多数文献报道甲状腺FNA敏感度65%~98%(中位数83%),特异度72%~100%(中位数92%)。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%。四、甲状腺细针吸取细胞学检查(FNAC)FNA是一项简易而安全的操作,患者通常取坐位或者平卧位,暴露甲状腺部位。医师持穿刺针到甲状腺结节穿刺部位后,反复抽查,见针芯有组织即可结束,图片送检。穿刺针多相当于5ml或者10ml一次性注射器,时间一分钟左右,当然部分需要超声定位可能时间稍长。当然患者比较担心的最常见的并发症是局部疼痛和血肿。严重不良事件则很少出现,例如:急性暂时性甲状腺肿胀、感染、刺穿气管、针道种植(即肿瘤植入),以及伴有声带麻痹的喉返神经损伤。患者最为关心的穿刺引起的肿瘤种植转移问题。FNA引起的种植转移非常少见,即使极少量肿瘤细胞被转移至周围组织或血循环中后很快会被自身免疫系统或其他机制在出现临床转移征象前所消除。我们不应该因担心转移而放弃进行甲状腺细针穿刺活检,因为他的发生率是极低的(0.14%),而且即使出现也可以通过外科手术切除。甲状腺细针穿刺FNAC始于19世纪60年代,创伤小、经济、报告迅速等特点,是一种极为可靠、准确且性价比高的评估甲状腺结节的病理细胞学检查方法,多国家、地域等组织制订为指南,因此在临床被广泛开展。
关爱1型糖尿病患者我觉得1型糖尿病患者有很多方面值得我们学习。当患者得知患有1型糖尿病时,懂事的孩子开始流泪了;了解糖尿病需胰岛素注射治疗时,应该有种可怕的轻生念头。大家几乎都有经历这个心理调节和适应阶段。眼泪干后,患者很快学习胰岛素注射方法,糖尿病饮食,运动治疗,自我检测血糖等。慢慢患者养成良好的生活规律,渐渐学会了不少生活的本领,很快成了糖尿病医师,护士,营养师,检验师等等。年少的患者,看看别的朋友无拘束吃着冰激凌,长大后有些想做的工作,却受到部分限制,特别社会另眼相待,他们心里往往自闭起来,在潜意识失去拼搏和自信心,往往有消极处事,产生烦躁、失望、愤怒等情绪。糖尿病患者自己感到非常的孤独,这更需要大家和社会的关注。我们曾经组织糖尿病患者集体活动,糖友会,他们除了得到对待疾病的方法和技巧,他们的心灵得到共鸣,敞开自己心扉,露出久违的笑脸,增加他们生活和未来的信心,减少孤独等。1型糖尿病的治疗目前虽然没有良好的根治方法,但是通过患者及社会的努力,他们依然有着美好的未来。近来医疗界在不懈的努力:胰岛移植,干细胞移植等方法虽然不太成熟,但是不久的将来,相信1型糖尿病会有更好的治疗方法和手段。
一、甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节,可每隔6—12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查,并复查颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者,接受手术、TSH抑制治疗或” I治疗者)还需随访甲状腺功能。如随访中发现结节明显生长,要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50% 以上,或至少有2条径线增加超过20%(并且超过2 mm),这时有FNAB的适应证 ;对囊实性结节来说,根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。多数甲状腺良性结节的随访间隔为6—12个月;暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节。可以缩短随访间隔。二、分化型甲状腺癌(DTC)的随访对DTC患者应当进行长期随访;对已清除全部甲状腺的DTC患者,随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段;随访血清Tg应采用同种检测试剂,每次测定血清Tg时均应同时检测甲状腺球蛋白抗体(TgAb);DTC随访期间应定期(间隔3~l2个月)进行颈部超声检查;未完全切除甲状腺的DTC患者,术后每6个月检测血清Tg(同时检测TgAb)。对Tg有持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。阜阳市人民医院内分泌科有精干的甲状腺结节诊治团队,2003年开展甲状腺囊性结节的无水酒精的治疗;2017年开展甲状腺结节的细针穿刺细胞检查(FNAC);2019年开展超声引导下甲状腺结节的细针穿刺细胞学检查;2019年开展超声引导下甲状腺良性结节的消融治疗;2021年开展超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查+ BRAF V600E基因检查;2021年开展超声引导下甲状腺微小乳头状癌的消融治疗。
热消融是近年来快速发展的新技术,主要包括微波消融、射频消融、激光消融和高强度聚焦超声等。可用于有临床症状、自主功能或术后复发的良性甲状腺结节,微小乳头状甲状腺癌等。热消融良性结节有良好的效果和安全性,术后1年结节体积科缩小50%-80%,不良反应发生率低。一、甲状腺良性结节热消融的适应证与禁忌证(一)适应证 需同时满足第1~3 项且满足第4 项之一:(1)超声提示良性结节,细针穿刺活检(fine-needleaspiration,FNA)细胞病理学Bethesda 报告系统提示为Ⅱ类,或术前组织病理学检查证实为良性结节。(2)患者无儿童期放射治疗史。(3)患者充分知情情况下要求微创介入治疗,或拒绝外科手术及临床观察。(4)同时需满足以下条件之一:自主功能性结节引起甲状腺功能亢进症状;患者存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛等)或结节影响美观,要求治疗;手术后复发结节,或结节体积明显增大。(二)禁忌证 符合下列任意一项即排除:(1)巨大胸骨后甲状腺肿或甲状腺结节大部分位于胸骨后方(对无法耐受手术及麻醉者,可考虑分次消融或姑息性治疗);(2)对侧声带功能障碍;(3)严重凝血功能障碍;(4)重要脏器功能不全。二、甲状腺良性结节热消融可能存在的主要风险1. 穿刺损伤:穿刺活检及消融进针过程中导致的血管损伤、气管损伤、食管损伤等。2. 热损伤:热消融过程中导致的神经损伤(喉返神经、喉上神经、迷走神经、交感神经等)、气管损伤、皮肤损伤、软组织损伤、食管损伤等。3. 术后复发:结节消融不完全导致术后复发。4. 术前误诊:术前甲状腺周围非甲状腺病变误诊为甲状腺良性结节。阜阳市人民医院内分泌科有精干的甲状腺结节诊治团队,2003年开展甲状腺囊性结节的无水酒精的治疗;2017年开展甲状腺结节的细针穿刺细胞检查(FNAC);2019年开展超声引导下甲状腺结节的细针穿刺细胞学检查;2019年开展超声引导下甲状腺良性结节的消融治疗;2021年开展超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查+ BRAF V600E基因检查;2021年开展超声引导下甲状腺微小乳头状癌的消融治疗。
中国甲状腺癌的发病率快速上升,根据2018 年我国国家癌症登记中心发表的截至2014 年的数据显示,甲状腺癌在女性癌症中居第四位。其发病率的增加在主要归因于超声等影像学检查设备的改进和体检的普及。甲状腺结节是临床的常见病变,在健康人群中19% ~ 68% 的结节可由高分辨率超声检出,其中仅5% ~15% 是恶性病变,恶性病变中75% ~ 80%为甲状腺乳头状癌。医师需对甲状腺结节的恶性风险进行分层,最主要的内容就是区分结节的良恶性,进而指导患者的下一步诊疗(随访、活检或手术)。目前主要检查方法:1.超声 高分辨率超声具有方便、经济、安全、可重复性的特征,是评估甲状腺结节良恶性的重要影像学检查手段。恶性分类高的结节需要进一步病理诊断。2. 甲状腺结节细针穿刺细胞学检查 超声引导下细针穿刺细胞学(fine needle aspiration,FNA)对甲状腺结节诊断的作用甚至可以媲美甲状腺活组织检查,但仍有25%~30%的FNA 样本诊断不明确,这一部分为“不确定细胞学”,即意义不明的非典型或滤泡状病变和滤泡状肿瘤或可疑滤泡状肿瘤,不能忽略的恶性风险(10%~30%和25%~40%)。3. 分子检测 可以在FNA 的基础上提高甲状腺结节术前诊断的准确性,更准确地划分结节的恶性风险,特别是能优化FNAⅢ和FNAⅣ类结节的恶性风险分层,以避免对良性结节进行不必要的手术处理,并防止恶性结节的再次手术。多分子联合诊断可大大提高诊断的准确率,为患者提供更好的预后管理。有研究对BRAF V600E 突变进行了评估,结果显示,其对非典型或滤泡性病变、滤泡性肿瘤和可疑滤泡性肿瘤的阳性预测值分别为88%、87%和95%。在一项包含581 例BRAF 阳性病例的荟萃分析中,甲状腺乳头状癌经FNA 检测BRAF 阳性结节的恶性率为99.8%。目前甲状腺结节超声+FNA+分子监测联合应用,大大提升甲状腺结节良恶性的鉴别。阜阳市人民医院内分泌科有精干的甲状腺结节诊治团队,2003年开展甲状腺囊性结节的无水酒精的治疗;2017年开展甲状腺结节的细针穿刺细胞检查(FNAC);2019年开展超声引导下甲状腺结节的细针穿刺细胞学检查;2019年开展超声引导下甲状腺良性结节的消融治疗;2021年开展超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查+ BRAF V600E基因检查;2021年开展超声引导下甲状腺微小乳头状癌的消融治疗。
人民日报客户端董刚接受专访:“一个医生可以影响一批的病人,医生能接受新技术了,操作能规范化了,技术的优势才能发挥出来,最终才能让老百姓和病人受惠。”郑州大学第一附属医院超声介入科主任董刚如是说。董刚作为超声介入微创治疗领域的专家,在中国医师协会肿瘤消融规范化培训活动中,为现场学员教授超声技术在甲状腺结节射频消融术中应用。据董刚介绍,目前消融技术已经成熟,然而普及度还是不足。“我们如果直接对病人进行普及,普及的范围是有限的。但是我们通过对医生培训后,他们用案例说话,才能真正的让老百姓意识到这个技术的优势。”相比于外科手术的大开大合,消融手术要求精细操作,董刚说:“超声技术为我们提供了双能透视的眼睛,这是消融术不开刀的基础。因此我们进行专业培训,其目的就是要求外科医生改变理念,重新开始学习先进技术。”余建军接受专访:在医疗行业内,新技术的推广使用,往往要克服很多困难。宁夏回族自治区人民医院甲状腺乳腺外科主任余建军说:“例如消融技术,很多医院的医生都不一定了解,患者看病,首先是找医生、护士等医务相关人员去了解。因此医务人员首先要突破传统理念,通过学习,用最简单、最普及的办法,为普通大众传递新知识。”对于一位患者,治疗方法千千万,究竟哪一项才是最适合患者的?例如一个瘤体,是开刀切除还是消融?对于患者来说,伤害小,恢复快,不留疤的消融术似乎更为合适。余建军表示:“未来,可能百分之八十需要开刀的手术,可以通过消融来解决病人的病患。开刀也好,消融也好,都有适应的人群,新技术的使用,是为了给患者提供一个更好的选择。”采访到宁夏回族自治区人民医院党委书记李银山:减轻患者疼痛,微创手术好处多微创手术在人们的脑海中已不陌生,但大多数人对它只有一个虚幻的概念,近日,记者在第37期肿瘤消融培训班现场,了解到微创手术的诸多好处。据李银山介绍,微创手术病发症少、出血量少,感染的几率就低,因此,后期处理的费用低。综合起来看,微创手术费用和传统手术差不多,还能减轻病人的痛苦。“微创手术,从表面看是对美的追求,从深层次看是中国在肿瘤学科的进展。”李银山说,举个例子,胆囊手术是目前做的最多的手术,用过去传统的方式,手术刀口长度达十厘米到十五厘米,术后人还满身插管,七八天后才能下地,半个月后才能出院。而现在的胆囊微创手术是择期手术,患者跟医生约好时间,当天来当天做,做完麻醉期清醒立马就可以下地,留院观察一个晚上,第二天早上就可以出院,手术切口大概就是三个小洞。近年来,随着信息技术的发展,群众的观念逐步转变,微创手术也走进了百姓家,“微创手术的发展离不开国家政策的大力支持,信息技术和国家的推动已经把东西部地区的差距逐步缩小。我们也通过‘送出去,请进来’的方式,加强对医生的培训,提高医护人员素质。目前,宁夏医学界的整个水平和国家越来越接近,在一些重点学科的推进上可能和国家同步,甚至高于平均水平。”李银山说。
甲状腺属于内分泌器官。人类的甲状腺形似蝴蝶,犹如盾甲,故以此命名。甲状腺控制使用能量的速度、制造蛋白质、调节身体对其激素的敏感性。甲状腺激素的生理功能主要为:(1)促进新陈代谢,使绝大多数组织耗氧量加大,并增加产热。(2)促进生长发育,对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要,尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。(3)提高中枢神经系统的兴奋性。此外,还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。甲状腺疾病主要分为:1.单纯性甲状腺肿2.甲状腺功能亢进(甲状腺功能亢进的并发症)3.甲状腺功能减退4.甲状腺结节、甲状腺瘤5.急性化脓性甲状腺炎6.亚急性甲状腺炎7.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)8.慢性纤维性甲状腺炎甲状腺疾病的病因复杂,部分机制不明确,但是女性患甲状腺疾病比率明显高于男性。具体表现:1.甲状腺功能亢进症(甲亢),我国临床甲亢患病率为0.8%,80%未Graves病,后者女性明显多见。男女之间比例为1:4-6,以20-40岁最多见。2.甲状腺功能减退(甲减),我国学者报道临床甲减患病率是1%,常见原因自身免疫性,女性明显多见。3.亚急性甲状腺炎,约占甲状腺疾病的5%,男女发生比例1:(3-6),以40-50岁女性最多见。4.自身免疫性甲状腺炎,以甲状腺的炎症破坏为主,严重者发生甲减,是最常见的自身免疫性甲状腺疾病,我国患病率为1.6%,女性的发病率是男性的3-4倍,高发年龄30-50岁。5.甲状腺结节临床极为常见,人群中超声对甲状腺结节检出率高达50%,甚至70%,女性明显高于男性。5-10%为恶性甲状腺肿瘤。美国癌症协会(ACS)2018年发布的最新癌症数据显示,甲状腺癌在女性癌症中的发病率位于第5位妊娠期甲状腺的作用比较大,正常的甲状腺功能对于母体和胎儿的健康至关重要。妊娠期未经治疗的亚临床甲减增加不良妊娠结局(如流产、早产、胎盘早剥) 的发生风险,后代的智力发育等风险增加。指南建议妊娠期对甲状腺高危人群进行筛查,但是,如果这样的话,会漏诊30%甲状腺疾病、特别是TSH 升高的妇女。鉴于甲状腺功能筛查指标简单、可靠、干预药物( LT4 ) 经济有效、安全、成本效益比高,所以新指南仍然建议普遍筛查妊娠期甲状腺疾病。我国免费孕前优生优育检测14 个项目中就包括了血清TSH。针对我国的优生优育政策,新指南制定了孕前血清TSH 筛查、诊断和管理流程图。为基层妇幼保健院进行TSH 筛查之后的处理提供了可行的路径。值得注意的是孕前甲状腺疾病的诊断标准采用的是普通人群参考范围,而不是妊娠期TSH、FT4 的诊断切点值。甲状腺疾病还影响不孕。2017 版ATA 指南中将不孕与辅助生殖分别描述。随着我国二胎政策的开放,计划生二胎的育龄妇女逐渐增多,其中有很多妇女已经超过了最佳生育年龄。另外由于晚婚晚育妇女增多,而甲状腺疾病具有女性多发、随着年龄的增长而增加的特点。所以,越来越多的育龄妇女受到甲状腺疾病的困扰。甲状腺功能异常可以导致不孕,所以,对所有治疗不孕的妇女均应监测血清TSH。辅助生殖在使用促排卵药物时有可能影响甲状腺功能。建议在可能的情况下,应在进行控制性超促排卵前和后1~2 周监测甲功。对进行控制性超促排卵成功受孕的妇女,推荐对TSH 升高者进行治疗。
肥胖分单纯性肥胖和病理性肥胖,只有排除了病理性肥胖,才能诊断单纯性肥胖。病理性肥胖主要包括:继发性超重或肥胖,主要的原因:一、导致超重或肥胖的疾病:多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、库欣综合征、生长激素缺乏、下丘脑疾病、性腺机能减退、假性甲状旁腺机能减退症、胰岛素瘤等。多囊卵巢综合征,临床上肥胖的年轻女性也多见。特点:月经稀发或闭经,高雄激素血症(看睾酮),多囊卵巢,这是诊断POCS的主要指标。甲减,实际上并不是引起肥胖,只是引起全身浮肿而已。特点:皮肤蜡黄,眼睑、下肢浮肿(非凹陷性),全身乏力、怕冷、反应迟钝等。查查甲功就可以鉴别了。3 .Cushing综合征 特点:向心性肥胖(满月脸、水牛背、肚子大、四肢瘦小),皮肤紫纹(白色纹),皮肤很薄(像COPD经常使用激素的患者),多血质(就是脸红红的),发际低,出现唑疮、胡子,月经紊乱或闭经,高血压、骨质疏松等。4. 生长激素缺乏 出现肥胖,身高,性腺等问题,原因导致的垂体、下丘脑结构性损伤,如肿瘤、炎症等;垂体手术或放射治疗后;颅脑外伤;蛛网膜下腔出血;中枢神经系统感染;先天性疾病;以及特发性生长激素缺乏。5.下丘脑性肥胖,多下丘脑结构异常或损伤,病因主要肿瘤、炎症、外伤、治疗、遗传等,下丘脑饱食中枢或摄食中枢出现问题,可伴有下丘脑其他功能紊乱:睡眠进食障碍、体温调节障碍、尿崩症、月经紊乱或闭经、男性性功能减退。6.性腺机能减退 性腺障碍,性腺激素水平下降,多伴有第二性征及性功能低下,体重增加等。多是先天性性腺功能减退,当然老年性性腺功能减退也可能是其中原因等。7.胰岛细胞瘤:胰岛素瘤的定性诊断主要依靠Whipple三联征和血浆胰岛素水平测定。诊断胰岛素瘤首先要确定症状是否由低血糖引起。经典的Whipple三联征至今仍对诊断具有重要意义,即空腹时症状发作;空腹或发作时血糖水平< 2.78mmol/L (50mg/dl);进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。90%以上的患者根据Whipple三联征可得到正确诊断。二、可导致超重或肥胖的药物:抗精神分裂症/情感障碍药物、抗抑郁药物、抗癫痫/痉挛类药物、皮质类固醇类(糖皮质激素)、抗组织胺类药物(抗过敏药物)、口服避孕药等。此外,治疗超重或肥胖相关伴发性疾病的部分降糖药、降压药也可能引发体重增加。三、其他原因等。这些病理性肥胖往往不被重视,多被漏诊和误诊等,延误患者的治疗,影响患者的预后。主要按照病因治疗,这些内分泌疾病的鉴别诊断非常重要。
一、儿童和青少年的年龄界定和肥胖定义中国《未成年人保护法》和联合国《儿童权利公约》规定儿童的年龄为0~18岁。根据中国儿童和青少年自身的遗传特征和生活环境的特点,2002年“国际生命科学学会中国肥胖问题工作组”把儿童和青少年肥胖和超重筛查的年龄定为7~18岁。体质量指数(body mass index,BMI)是评价超重及肥胖的标准指标,BMI (kg/m 2 )=体重(kg)/身高2 (m 2 )。根据《儿科学》的标准,儿童(>2岁)超重定义为BMI位于生长标准曲线的第85百分位数和第95百分位数之间(P85~P95),肥胖定义为BMI位于生长标准曲线的第95百分位数以上(>P95)。按照美国标准,儿童青少年重度肥胖定义为BMI≥第95百分位数的120%或者BMI≥35 kg/m 2。目前我国对儿童青少年重度肥胖还没有明确的标准,参考欧美相关标准以及结合东亚人种BMI值相对较低的特点,可将中国儿童青少年重度肥胖定义为:BMI>32.5 kg/m 2 且伴有严重代谢相关疾病,或BMI>37.5 kg/m 2 且对日常生活学习造成一些不便影响。二、肥胖的流行病学近30年来,儿童青少年超重及肥胖的数量在全球范围内呈高速度增长趋势。据报道,2015年全球12%的成年人和5%的儿童达到肥胖症诊断标准,成人和儿童的肥胖人数分别为6.037亿和1.077亿。儿童肥胖率虽低于成年人,但其上升速度却高于成年人,中国是儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家,约3496万。1985年至2014年,我国7岁以上学龄儿童超重率由2.1%增长至12.2%,肥胖率由0.5%增长至7.3%。2017 年《柳叶刀》发表的一篇文章中显示,中国已经成为世界上“第二大肥胖国”,其中 20 岁以下的青少年男女生的肥胖率分别为 23%和14%,提示我国儿童青少年体质健康面临着严重威胁据推断,到2020年中国儿童青少年超重和肥胖的检出率将达到22.3%,人数将达到3941万。诊断参考表见下表。三、肥胖的危害早期危害:肥胖影响儿童青少年的正常生长发育(乳房、第二性征等),研究发现还会对心理产生问题:超重、肥胖儿童青少容易产生自卑意识;心理亚健康;降低学生学习积极性(儿童青少年体重与学习成绩负相关)。远期危害:心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、消化系统、骨骼系统和心理智力等都造成严重的危害。当然有些超重和肥胖是其他疾病的一个症状,如库欣综合征,如不及时诊治可能延误疾病的诊治。